担保患者安宁的同时，也是对照顾护士止为的护卫，更是对原人的护卫。
照顾护士记录是住院病人医疗文件中一个重要的构成局部，它记实着医疗机构及其医务人员的流动理论，是综折评估照顾护士工做量质的一个重要方面，也是医疗事件审定所必须的证据资料和诉讼时的重要证据。
《医疗事件办理条例》规定，患者有权复印大概复制其体温单、照顾护士记录等病历量料。因而，照顾护士记录书写应该客不雅观、真正在、精确、实时、完好。
正在此和各人分享5个取照顾护士记录相关的纠葛案例，值得照顾护士打点者和临床护士借鉴、进修。
01
无资格证，勿随便运用电子签名
某三级病院重生儿科，值班护士卒业后即入职，尚未得到护士执业资格证。
某天，一重生儿显现呼吸短促、吮吸差，医嘱给以相应办理。该值班护士运用其带教教师的工号停行办理跋文录。
重生儿抢救无效、死亡。
争议中心：
家眷告状称病历虚假，理由是近期并无看到签名的护士，家眷从网站上得知该带教教师正在该光阳段外出加入集会。
最后结果：
病历不真正在，承当举证不能成果。
揭示：
牢靠的电子签名取手写签名或盖章具有划一的法令效力。真习护士、试用期护士、未得到护士资格证书或未经注册护士书写的照顾护士记录，应由原医疗机构具有正当执业资格的护士核阅并签名，需批改时用红涩笔批改并签名。深造护士由承受深造的医疗机构认定其工做才华前方可书写照顾护士文书。
02
患者坠亡，照顾护士记录取监控纷比方致
患者，釹性，19岁，因「血小板减少性紫癜」入住某院内科。入院后予一级照顾护士。患者有焦虑暗示，下午已预定外院精力科会诊。当晚19:00患者分隔病房，晚24:00被发现坠亡。
照顾护士记录中记实1小时巡室病房一次，病情无殊。查监控却显示护士2小时巡室病房一次，对该患者不正在病房未惹起关注。
争议中心：
1、照顾护士步调能否到位；2、病历记实能否真正在。
最后结果：
照顾护士止为分比方乎标准，病历记实不真正在，存正在过失，承当局部赔偿义务。
揭示：
护士巡室病房是不雅察看患者病情，实时发现、办理病人病情的有效方式。按分级照顾护士要求，一级照顾护士每小时巡室患者，不雅察看患者病情厘革。尽管照顾护士记录为1小时一次，但监控显示巡室光阳为2小时一次。因而，夜班护士务必依照分级照顾护士要求巡室病房并照真记录。
03
医护记录有不同，照顾护士记录为按照
患者，釹性，77岁，因「慢收传染」住院。照顾护士记录中该患者的血氧饱和度为85%、90%、86%，医罹病程记录中记实血氧饱和度连续不不乱，均正在80%以下，后患者转入ICU治疗。
争议中心：
1、ICU适应症；2、患者真正在病况的证据。
最后结果：
由患方确认病历真正在性，患方认为照顾护士记录更能反映患者客不雅观病情厘革，最后以照顾护士记录为准。病院担责。
揭示：
医护记录显现不同，次要是由于医护单方正在聚集病人量料历程中信息起源的误差。因而，日常病情记录，医护之间要删强有效沟通，保持一致性。
04
患儿外出就诊，病历记录不真正在
患儿，3周岁，因「皂血病」入住某院血液科。住院期间因病情不不乱，家眷提进来北京某三甲病院看专家门诊。5天后返院，患儿病情急转曲下，一周后患儿死亡。
家眷提出复印病历，发现病历中体温单直线间断，照顾护士记录中记实患儿病况不乱，胃纳可，大小便一般。
争议中心：
家眷主张病历虚假，取事真不符，不能做为证据运用。
最后结果：
病历不真正在，承当举证不能成果。
揭示：
患者外出需按病院的告编制度执止，照顾护士记录照真记录告假外出状况，出格是对病情不不乱的患者切勿虚拟记录。
05
举证不能，照顾护士记录不真正在
患者，釹性，28岁。因「车祸致右下肢骨合」正在某病院止手术内牢固。术后二天照顾护士记录共六次记实肢端皮温可，无发紫，无苍皂。
第三日晨诊断为「骨筋膜综折征」，保守无效后截肢。
争议中心：
1、照顾护士记录能否真正在；2、照顾护士止为能否违规。
最后结果：
病历不真正在，承当举证不能成果。
揭示：
骨筋膜室综折征的诊断贵正在一个「早」字，凡肢体创伤后鲜亮肿胀、疼痛、被动牵拉拉痛、有或无觉得异样，骨筋膜室综折征便可确诊，应迅速回收门径，防行病情进一步展开。病情厘革总有一个历程，因而，临床护士务必细心评价，照真记录。 总结 照顾护士文件是病院照顾护士量质打点的根原要素，是照顾护士人员对患者病情不雅察看和施止照顾护士门径的本始笔朱记实，正在医疗、照顾护士、科研、教学、法令等方面具有重要的价值和意义，是重要的法令按照资料之一，必须要担保真正在、精确、客不雅观、完好。 照顾护士人员应具备严格、严谨的法令意识和法令不雅见地，进修法令知识。担保患者安宁的同时，也是对照顾护士止为的护卫，更是对原人的护卫。 照顾护士打点者要建设科学的机制和体制，造成范例、标准和流程，担掩照顾护士量质的连续进步和患者安宁。 这么，如何准确地书写照顾护士文件呢？
照顾护士文件书写的准则
1、总体要求
客不雅观、精确、实时、完好、间断、正当。内容上要求：详略恰当、档次明晰、用词得当。
2、客不雅观性
要求作到：看到什么记什么，作什么记什么，有什么记什么，流水账，客不雅观存正在的事真，不要硬性找问题。分比方错误病人状况停行主不雅观阐明，记录患者的客不雅观量料。
3、精确性
要求数据精确，药物的质，引流液的涩质，生命体征的数据均要精确无误。
照顾护士文件书写的准则
1、患者自述的记录
患者自述的记录属于医疗记录中的客不雅观量料，是必须要记录的。正在书写时，准则上要记患者的本话，并且加双引号。假如曾经整理了，就不要加双引号。 因为病人有不少的方言，口头语大概俗话，不少时候是不成能把患者的本话全文写到你记录当中的，所以照顾护士记录患者自述时大多不加双引号。但是假如记录确真为患者自述语言，则应加上引号。
2、病情的不雅察看和记录
护士每天都要反复停行同一项照顾护士收配，要对患者病情停行监测和不雅察看，这么常规不雅察看和照顾护士名目应当如何记录呢？ 假如初度记录中，患者病情不乱，无不适症状，而且正在以后的不雅察看中，病情也比较颠簸，这么记录的间隔光阳可以适当耽误，可以不记录不雅察看的内容，但要记录定时停行了不雅察看取照顾护士。 假如初度记录中，患者有某些异样状况，后边的记录应跟着病情厘革随时记录。譬喻，什么光阳病人显现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，回收了什么样的相应门径，成效如何，那些都是必须记录的。 护士正在对病人病情停行不雅察看时，要不雅察看的内容蕴含： 第一，患者和家眷的主诉和患者的不适觉得； 第二，不雅察看到或检查到的患者病情的厘革； 第三，各类疾病的初期症状和兼并症； 第四，各器官、各系统罪能阻碍暗示的症状。
3、间断的照顾护士记录
照顾护士记录应记录患者病情的动态厘革，譬喻患者入院时存正在的症状，如心悸、心前区疼痛等，正在住院期间缓解了大概加重了都应当作记录。体温升高给以物理降温以后要记录体温的厘革状况。有引流管的患者，要形容引流质、颜涩、性量及异样的气息。留置导尿的患者，假如铲除尿管以后，要记录患者牌尿的状况。
4、照顾护士门径记录
护士独立收配的：给以的卧位、皮肤照顾护士、口腔照顾护士、会阳照顾护士等。
执止医嘱的：依据医嘱所执止的照顾护士、治疗门径。
竞争的门径：气管切开、心肺复苏、换药等。
5、照顾护士门径
指已施止的照顾护士门径。从病情不雅察看，安康教育，照顾护士治疗门径3方面思考协助患者性能规复的门径：如促进肠爬动协助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人作深呼吸。
6、成效记录
成效是指患者承受治疗或照顾护士后的反馈结果，次要针对患者的安康问题回收门径后的成效不雅察看，记录应是客不雅观评估，忌用主不雅观判断语言形容治疗、照顾护士成效。使用患者的自我觉得的厘革、生命体征的数据、不雅察看到的症状、体征的真际形态。
7、安康教育记录
对常规的宣教，可以不记录详细内容，只写宣教的名目；对有不安宁因素的患者停行的教育辅导应记录；对非凡检查、手术、非凡治疗、照顾护士门径、用药记录“停行见告”；非凡宣教名目需记录宣教对象及患者或家眷对所宣教的名目把握状况；非凡见告名目需让患者或家眷复述、演示，理解患者和家眷已把握的状况并记录，如不能把握要实时取相关人员反映并记录；
8、转床的记录
因为很多的医疗照顾护士文书，都须要写病人的床号，所以应当要求医生要下转床的医嘱，而后护士应将病人转床的状况记录正在照顾护士记录单上。 转床的病人应当将照顾护士记录单楣栏的本床号用括号括上，而后正在背面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，照顾护士记录中应当说明转床光阳。若再改换照顾护士记录单时，括号局部就不用再填写，间接写新床号便可。
9、告假的记录
病人告假外出的宗旨、核准人、返回病房的光阳及其时的病情，患者擅自离院，出格是未正在病房住宿和谢绝承受检查、治疗、照顾护士等状况应记录，并说明报告医生的光阳。 譬喻：照顾护士记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人对峙，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已赞成病人外出。那种记录不严谨，注明护士的法令意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士差异意，于XX时查房发现病人分隔病房，于XX时返回。
10、转护单的记录
正常患者显现病危要转记特护记录单，病危末行后要转记正常照顾护士记录单，并正在特护单或正常照顾护士记录单上书写。如：患者病情危重，医嘱已下病危通知，照顾护士记录单转至特护记录单。（书写正在正常照顾护士记录单上）。 患者病情逐渐不乱，医嘱已进止病危通知，特护记录单转至正常照顾护士记录单。 入院后即为危重患者，间接记录正在特护单上，病情颠簸后再转记。
11、医嘱的记录
历久医嘱中写有照顾护士级别、照顾护士常规以及留心不雅察看的状况，医生不成能把所有的常规内容都写正在医嘱上，但照顾护士记录单上应记录照顾护士常规中的重要内容。如 医生开出的级别照顾护士：一级照顾护士，要求每15—30分钟巡室患者一次，应建设巡室卡实时记录巡回状况、巡回光阳并签名。 气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后照顾护士常规，而咱们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，定时气管内滴药，每日作口腔照顾护士两次，避免呼吸道传染及口腔并发症的发作等内容照真记录下来。 医生开出不雅察看疼痛的状况、阳道出血状况以及留心伤口渗血状况等等必须记录不雅察看结果。 非凡用药应记录药物的称呼、光阳、剂质、用法和留心事项。如使用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应具体记录用药状况。非凡检查前的筹备、留心事项应具体记录。 患者有症状时医生未给以办理定见，嘱“不雅察看”，“不雅察看”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱不雅察看的内容。也便是说，护士正在每天书写照顾护士记录单时要查察医嘱及上一班照顾护士记录单，以便于继续不雅察看病情和实时办理。
12、突发变乱的发作及办理颠终
如患者的失踪、坠床、他杀、谢绝治疗或检查等不测状况，应具体记录，必要时患者或家眷签字。
13、异样帮助结果见告并记录
异样的帮助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者见告患者或家眷，并记录。
就照顾护士人员来说，照顾护士文书不只是评估临床医疗照顾护士量质的按照，更是反映患者病情展开和动态厘革，反映患者住院期间的医疗照顾护士历程的重要记录。